Liste d'attente

N° INAMI : 6-05401-73-801
N° BCE : 0681.377.983
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez inscrire votre enfant à ma liste d’attente. C'est bien les coordonnées de l'enfant à inscrire qui doivent être mentionnées.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Lorine Mathieu à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires